咨詢師____  （以下簡稱甲方）與來訪者____  （以下簡稱乙方）本著平等真誠互信互利的原則，就甲方為乙方有償提供心理咨詢服務進行協商，達成如下協議：

一、    甲方按《中華人民共和國心理咨詢師職業標準》以及服務行業的通用法律法規為乙方提供心理咨詢服務。

二、    甲方有責任為乙方提供的資料保密；如甲方用乙方提供的資料做對乙方進行心理咨詢之外的其他用途（如學術交流等），須征得乙方的同意，未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方負責。乙方的行為可能對自己或他人構成嚴重傷害，咨詢師可不堅持保密原則。

三、    乙方有責任向甲方如實提供個人相關資料，由于乙方故意隱瞞或扭曲資料而造成的不良后果由乙方負責。

四、    甲方與乙方協商好首次面詢相關協定后，乙方須遵從咨詢室的規定先繳納首次面詢的費用______元/小時。當面繳納或者將費用存入甲方指定賬戶并確認。否則不予聯系安排心理咨詢師給予首次面談。

五、    已繳清首次面談費用，乙方須按時到場；若不能到場則需提前一個工作日電話或上門前來商談順延事宜。否則從預約時間開始咨詢費用計時。過期則不予退還咨詢費用，不良后果由乙方負責。如果甲方違反此條，甲方須賠付來訪者50元。

六、    乙方須遵守雙方在心理咨詢時的口頭或書面約定。如乙方無故缺席、早退、不認真完成心理咨詢所要求完成的家庭作業、故意刁難心理咨詢人員等不良性質的言行，造成的結果由乙方負責；如由于甲方的心理咨詢操作失誤或言行不良，造成的后果由甲方負責。

七、    每次咨詢之后，雙方預約下次咨詢時間。乙方須準時在預約時間到達心理咨詢室接受心理咨詢。雙方中的任何一方如要改變或取消已經預約好的咨詢時間，必須提前24小時通知對方。

八、    乙方如果在未取消預約時間的情況下遲到，咨詢師可以不相應延長咨詢時間，該次咨詢仍按標準收費。費用由預先約定的時間起算。

九、    雙方中的任何一方在提前退出咨詢或中斷咨詢時，須向另一方提前通知并說明原因。

十、    雙方共同遵守上述條款，雙方協商一致可對本協議的內容進行補充和修改。本協議自雙方簽字之日起生效。  

咨詢師（甲方）：                           來訪者（乙方）：

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